SOAP / TBI 개요
SOAP note 개념
Subjective · Objective · Assessment · Plan — 표준 의무기록 형식
TBI (외상성 뇌손상) 개요
Traumatic Brain Injury — 외력으로 인한 뇌 구조·기능 손상
본 사례 요약
59F · 교통사고 · Quadriplegia d/t TBI · 미만성 뇌손상 휴유증
Rancho Los Amigos Scale (RLA)
뇌손상 환자 인지·행동 8단계 — 본 사례 Ⅳ(혼동·흥분)
Subjective — 주관적 정보
기본 정보 (Name·Age·Sex·Dx)
이OO · 59F · On set 2010.07.22 · Eval 2010.07.10
PHx · History (현병력·경과)
2010.07.22 교통사고 → 경희대병원 → 평택국제병원 전원
C/C · Motivation · Patient's goal
Rt. Knee VAS6 · Lt. Hip VAS7 · 동기 Bad · 인지·통증·보행 원함 (보호자)
Objective A·B — VAS·정신상태
A. Visual Analogue Scale (VAS)
U/E: 2 (Both Shoulder) · L/E: 6 (Rt.Knee), 7 (Lt.Hip)
B. Mental Status (의식·주의·지남력·언어)
Confusion · Poor attention · Orientation -/-/- · Vocal
RLA Level Ⅳ 해석
혼동되고 흥분된 반응 — 공격흥분·짧은 주의집중·비논리적
인지 · ADL (MMSE-K · MBI)
MMSE-K 상세 (총 14/30점)
지남력 0 · 기억등록 3 · 기억회상 0 · 계산 4 · 언어 5 · 이해판단 1 · 반복 1
MMSE 해석 기준
24↑ 정상 · 20~23 치매 의심 · 19↓ 확정적 치매
MBI — Modified Barthel Index (20/100)
11 항목 · 본 사례 20점 → Severely dependent
ROM · MMT · 기타 검사
C-1. ROM & MMT — U/E (상지)
Shoulder·Elbow·Wrist — 대체로 F~F+ 수준
C-2. ROM & MMT — L/E (하지)
Hip·Knee·Ankle — Lt.Hip Fx. 후 MMT P~P+ · Rt.Knee ext -30° contracture
D. Spasticity (MAS)
U/E·L/E 양측 모두 G0 — 경직 없음
E · F. 병적반사 · 감각
Ankle clonus/Babinski/Hoffman (-) · 감각 4종 Intact
균형 · Fugl-Meyer Assessment
G. Berg Balance Scale (0/56)
14 항목 전부 0점 — High fall risk, 보조 없이 기립·이동 불가능
H. Fugl-Meyer U/E (62/66, Rt·Lt)
Reflex·Synergy·Combining·Out of synergy·Normal reflex·Wrist·Hand·Coordination
I. Fugl-Meyer L/E (Rt. 18·Lt. 16 /34)
Reflex·Synergy·Combining·Out of synergy·Normal reflex·Coordination
Assessment — 평가
A. Problem List (5개 문제)
주의력 저하 · Pain · L/E MMT 약화 · Rt.Knee contracture · Sitting balance 저하
B. Goal Setting (LTG·STG)
LTG 6m · Supine→Sit 독립 · Standing 3min / STG 1m · 주의력·MMT·VAS·전이
Plan — 치료 계획
1) Pain control (Rt.Knee · Lt.Hip)
Hot pack 10min · Ultrasound 5min · ICT 15min
2~3) PROM·AROM · Strengthening ex.
U/E·L/E 가동범위 회복 및 근력 강화
4~6) Balance · Rolling · Supine→Sit · Standing
W/B to Rt. · Rolling 유도 · 기립 단계별 훈련
종합표 — 종합 정리
📊 SOAP 4섹션 구조 종합표
S·O·A·P 각 섹션의 목적·내용·본 사례 대응
📊 주요 평가 점수 종합표
MMSE-K · MBI · BBS · FMA U/E · FMA L/E · RLA · MAS — 한눈에
📊 Problem ↔ Goal ↔ Plan 매트릭스
5개 문제 · 각 목표 · 대응 중재법 매핑